様式第１６号（第２条関係）
特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業者の記載事項 （表面）
受 付 番 号
事 業 所
フ リ ガ ナ 名 称
所 在 地 （郵便番号 ― ） （ビルの名称等）
連 絡 先 電 話 番 号 F A X番 号
当該事業の実施について定めてある定款，寄付行為等の条文 第 条第 項第 号
施 設 区 分
有料老人ホーム
施設開設年月日 年 月 日 軽費老人ホーム
高齢者専用賃貸住宅 養護老人ホーム 入 居 者 の 要 件 介護専用型介護専用型以外 サ ー ビ ス の
提 供 形
一般型
外部サービス利用型 管
理 者
フ リ ガ ナ
住 所
（郵便番号 ― ） 氏 名
生 年 月 日
当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合記入） 兼務する同一敷地内の
他の事業所又は施設 （兼務の場合のみ記載）
事 業 所 等 の 名 称 兼務する職種及び
勤 務 時 間 等
利 用 者 数 要 介 護 者 人 要 支 援 者 人人
従 業 者
区分 生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員 計画作成担当者 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常 勤（人）
非常勤（人） 常勤換算後の 人数（人） 基準上の必要 人数（人） 適合の可否
主な 掲示 事項
入居定員 人
居室数 室
利用料 法定代理受領分 法定代理受領分以外 その他の費用
協力 医療 機関
名称 主な診療科名
名称 主な診療科名
名称 主な診療科名
建物 構造 概要
耐火建築物，準耐火建築物その他の別
介護居室の１室の最大定員 人 基準上の必要数値 適合の可否 人以下
添付書類 別添のとおり
備考 １ 「受付番号」欄，「基準上の必要人数（人）」欄，「適合の可否」欄及び「基準上の必要数値」欄には，記 載しないでください。
２ 「施設区分」欄，「入居者の要件」欄及び「サービスの提供形態」欄には，該当する欄に○印を付してく ださい。
３ 「利用料」欄及び「その他の費用」欄は，別に資料を添付することにより，記載を省略することが できます。
４ 記載する欄が不足する場合は，適宜欄を設けて記載するか，又は別葉としてください。
（裏面） 添付書類
１ 申請者の定款，寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ２ 従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類
３ 事業所の管理者の経歴書
４ 建物の構造概要及び平面図（設備の概要を記載してください。） ５ 運営規程
６ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要に関する書類 ７ 当該申請に係る事業に係る資産の状況に関する書類
８ 協力医療機関（協力歯科医療機関）の概要及び協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容に 関する書類
９ 誓約書
10 役員の氏名，生年月日及び住所を記載した名簿
11 介護支援専門員の氏名及びその登録番号を記載した書類
12 外部サービス利用型特定施設の場合にあっては，受託サービス事業者の名称及び所在地並びに当該事業者 が行う事業の事業所の名称及び所在地を記載した書類並びに当 該事業者との契約の内容に関する書類 13 土地及び建物の権利関係が確認できる書類（賃貸の場合は，契約書等）
14 法人の直近２期分の確定申告書の写し
（付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。）
15 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び連絡先等を 記載した書類
16 本市以外で介護保険事業を運営している事業所のサービス内容及び量を記載した書類
